Judicialização explode: 8 em cada 10 ações contra planos de saúde terminam com vitória do consumidor

Conseguir autorização para uma cirurgia, um tratamento oncológico ou até mesmo uma internação tem levado cada vez mais brasileiros aos tribunais. Dados recentes mostram que o número de ações judiciais contra planos de saúde cresceu 122% nos últimos cinco anos, enquanto os gastos das operadoras com decisões judiciais passaram de R$ 1,5 bilhão, em 2021, para R$ 4,6 bilhões em 2025. Outro dado chama a atenção: aproximadamente 80% das decisões têm sido favoráveis aos consumidores.

Para Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio do escritório Lara Martins Advogados, esse avanço não pode ser explicado apenas pelo aumento da conscientização dos beneficiários. Segundo ele, os indicadores sugerem que o principal motor da judicialização está nas dificuldades enfrentadas pelos pacientes para obter coberturas que acreditam ter direito.

Negativas de cobertura estão no centro do problema

O especialista destaca que, se o fenômeno estivesse ligado apenas a um maior acesso à Justiça, o crescimento das ações relacionadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) teria acompanhado a mesma tendência. No entanto, enquanto os processos contra planos de saúde aumentaram 122%, as ações envolvendo o SUS cresceram cerca de 42% no mesmo período.

Outro indicador reforça esse cenário. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que as reclamações por negativas de cobertura registraram alta de 395% entre 2016 e 2026. Para Clemente, muitos desses conflitos começam na esfera administrativa e acabam chegando ao Judiciário depois que o consumidor não consegue resolver a situação diretamente com a operadora.

Procedimentos como cirurgias, internações e tratamentos oncológicos aparecem entre os motivos mais frequentes das reclamações, justamente por envolverem situações em que o paciente espera contar com a cobertura contratada.

Maioria das decisões favorece os pacientes

Na avaliação do advogado, o elevado índice de decisões favoráveis aos consumidores indica que uma parcela significativa das negativas não encontra respaldo jurídico. Ele lembra que cerca de 80% das ações são julgadas procedentes e que aproximadamente 70% das medidas são concedidas por liminar, quando a Justiça reconhece a urgência do caso.

Boa parte das condenações, explica o especialista, decorre do descumprimento de coberturas previstas em contrato ou já contempladas pelo rol da ANS, além da aplicação do Código de Defesa do Consumidor em situações consideradas abusivas.

Apesar do aumento dos gastos com processos judiciais, Clemente avalia que a judicialização ainda não representa um risco imediato para a sustentabilidade financeira do setor. Em 2025, os R$ 4,6 bilhões destinados ao cumprimento de decisões judiciais corresponderam a cerca de 1,18% da receita das operadoras, que registraram lucro líquido de R$ 24,4 bilhões no período.

O que pode reduzir os conflitos

Para o especialista, uma das saídas está no fortalecimento dos mecanismos administrativos de solução de conflitos e em uma fiscalização mais rigorosa das negativas de cobertura. A exigência de justificativas técnicas individualizadas e uma comunicação mais clara entre operadoras, prestadores de serviço e beneficiários poderiam evitar que muitos casos chegassem aos tribunais.

Segundo ele, os números indicam que o maior gargalo do sistema está justamente no processo de autorização dos procedimentos. Melhorar essa etapa pode reduzir a judicialização, trazer mais segurança aos pacientes e contribuir para uma relação mais transparente entre consumidores e planos de saúde.