Prótese para pessoa amputada pelo SUS ou plano de saúde: entenda quando pode haver cobertura

A amputação de um membro não encerra o tratamento médico. Depois da cirurgia, começa a reabilitação, etapa que pode envolver prótese, fisioterapia, adaptação do equipamento e treinamento para recuperar mobilidade, equilíbrio e autonomia. No SUS, o direito à assistência está relacionado à recuperação e à reabilitação da pessoa com deficiência, enquanto nos planos de saúde a cobertura depende do contrato, do tipo de prótese e de sua relação com o tratamento realizado.

Uma prótese também não deve ser analisada apenas pela existência de um equipamento disponível. Dependendo das condições clínicas e funcionais, um modelo inadequado pode provocar dores, feridas, escoriações, instabilidade, quedas e sobrecarga de outras partes do corpo, tornando necessários ajustes ou até a substituição.

Entre as tecnologias utilizadas estão próteses convencionais, encaixes personalizados, joelhos hidráulicos ou controlados por microprocessadores, pés protéticos de resposta dinâmica e sistemas de osseointegração. A indicação depende das necessidades de cada paciente e deve ser tecnicamente justificada.

SUS pode ter de substituir prótese inadequada

No atendimento público, a assistência à pessoa amputada não se limita necessariamente à primeira entrega do equipamento. Em novembro de 2025, por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) manteve decisão determinando a substituição de próteses de membros inferiores fornecidas pelo SUS porque estavam desgastadas, apresentavam problemas de encaixe e provocavam lesões no paciente.

A decisão também assegurou adaptação, manutenção inicial e acompanhamento técnico. O caso demonstra a importância de avaliar se o equipamento efetivamente cumpre sua finalidade dentro do processo de reabilitação.

Relatórios médicos e avaliações técnicas ganham importância quando a prótese utilizada causa problemas ou deixa de atender às condições do paciente. Esses documentos podem demonstrar a necessidade de manutenção, substituição ou utilização de outro modelo.

E quando o paciente tem plano de saúde?

Na saúde suplementar, não é possível afirmar que todo plano seja obrigado a custear qualquer tipo de prótese. A Lei dos Planos de Saúde permite a exclusão de próteses que não estejam ligadas a um ato cirúrgico, mas a aplicação dessa regra depende das circunstâncias do tratamento.

Em 2020, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que uma operadora fornecesse uma nova prótese a um paciente que havia perdido a perna em um acidente. A prótese anterior provocava dores e lesões e poderia levar a outra intervenção cirúrgica. Naquele caso, o tribunal considerou a substituição uma decorrência do tratamento da amputação.

Também existem decisões que admitem a exclusão de próteses externas quando não fica suficientemente demonstrado o vínculo com o ato cirúrgico ou quando o modelo solicitado possui funcionalidades adicionais, como recursos predominantemente esportivos, sem comprovação de que sejam indispensáveis à vida cotidiana.

Estar fora do rol da ANS não encerra a análise

A ausência de determinada tecnologia no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também não significa, isoladamente, que a cobertura esteja descartada. Desde a Lei nº 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios previstos na legislação, como comprovação científica de eficácia e plano terapêutico ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Por isso, a análise considera fatores como indicação médica, evidências científicas, alternativas existentes e condições específicas do paciente.

Um relatório médico detalhado pode ser decisivo nesse processo. O documento deve informar o tipo de amputação, condições do coto, limitações funcionais, problemas apresentados pela prótese atual, tecnologia necessária, alternativas já utilizadas, riscos da demora e resultados funcionais esperados. Se houver indicação de marca ou modelo específico, a necessidade dessas características também deve receber justificativa técnica.

Reabilitação vai além da entrega da prótese

O tratamento da pessoa amputada pode exigir fortalecimento muscular, treinamento de equilíbrio e marcha, adaptação ao encaixe, ajustes periódicos e acompanhamento especializado. Mesmo uma prótese adequada pode não produzir o resultado esperado sem essa etapa.

Em uma eventual discussão administrativa ou judicial, também podem ser relevantes a negativa formal do SUS ou da operadora, protocolos de atendimento, exames, avaliações fisioterápicas, orçamentos e outros documentos relacionados às limitações e necessidades do paciente.

Cada situação, portanto, precisa ser avaliada individualmente, considerando a prescrição médica, a tecnologia solicitada, as alternativas disponíveis, as condições contratuais no caso dos planos e os fundamentos apresentados para eventual negativa de cobertura ou fornecimento.